DUELO DESPUÉS DE PÉRDIDAS ESPECÍFICAS

DUELO EN EL ADULTO

PÉRDIDA DEL PADRE

Aunque ha sido estudiado menos que otras pérdidas, se asume que los adultos -quienes usualmente hacen otras uniones y tienen sus vidas ocupadas- suelen experimentar un duelo más corto. Sin embargo, el duelo puede ser más pronunciado y traumático de lo que habitualmente se cree, especialmente para aquellos hijos que han estado física y emocionalmente muy unidos al muerto.

La muerte de un padre puede significar pérdida de seguridad, pérdida del rol de hijo y el verse obligado a asumir un rol de más adulto y responsable miembro de la familia. Por otra parte, el individuo queda ahora expuesto a ser el "siguiente en la línea generacional", si ambos padres han muerto ya.

PÉRDIDA DE LA MADRE

Cuando se muere la madre, se pierde:

• El sentido de familia

• El amor más incondicional

• El respaldo

• El centro de la vida

• Pertenencia e identidad

• El pilar

• La historia

• La relación primigenia, o modelo en base al cual se construyeron las demás relaciones.

PÉRDIDA DE UN HERMANO

El apego a los hermanos usualmente continúa en la vida adulta, por lo que la muerte puede significar un duelo grave. Esto con frecuencia conlleva a un examen de la relación con otros miembros de la familia, resultando en una mayor sensibilidad y preocupación por los miembros supervivientes.

En neoplasias con alta incidencia familiar (p.ej., poliposis de recto, cáncer de colon o mama), la muerte de un hermano puede llegar a ser estigmatizante, favoreciendo así la ansiedad secundaria a la vulnerabilidad del superviviente.

PÉRDIDA DE UN NIÑO

La muerte de un niño es considerada como un factor de riesgo para el duelo complicado; a pesar de la posible presencia de la aflicción anticipatoria y de los cambios graduales en la función y estructura familiar que una enfermedad crónica provoca, la muerte de un niño ejerce un profundo efecto emocional sobre la familia y sus miembros. Los sentimientos de culpa y enojo son frecuentes, observándose un desplazamiento de la hostilidad y agresividad provocada hacia el cónyuge, hermanos del niño enfermo, miembros del personal sanitario u otras personas conocidas.

Si el entorno paternal ha sido demasiado protector y se busca -mediante determinadas conductas- la sustitución del niño perdido, se puede estimular artificial e inadvertidamente tal comportamiento en los supervivientes y perturbarla. Por otra parte, cuando una familia pierde a un niño, es posible que pierda más que un lazo de unión; la familia puede haber utilizado la enfermedad del niño y sus complicaciones secundarias como un medio de evitar problemas mutuos y conflictos no relacionados con la enfermedad.

Con la muerte del niño, y ante la imposibilidad de recurrir a estos modelos desviados, la familia debe, por consiguiente, enfrentarse a los hechos de forma adaptativa y directa, buscar otras alternativas para evitar el conflicto o desintegrarse. La muerte de un niño y su impacto sobre la familia exige un abordaje protocolizado y multidisciplinario ante las graves consecuencias que conlleva sobre el duelo de cada uno de los supervivientes, particularmente si existen otros niños pequeños.

MUERTE NEONATAL

Existe la creencia popular de que la muerte de un recién nacido -al no haber existido tiempo suficiente para que se estableciesen fuertes lazos de unión- produce menos reacciones durante el duelo que en aquellos casos en que si ha habido tiempo para que estos se formasen. No obstante, existen suficientes datos que corroboran que las reacciones de las familias ante la pérdida de un recién nacido se corresponden con las reacciones aflictivas típicas:

(Las madres manifiestan frecuentemente culpabilidad basada en causas imaginarias de la muerte, tales como prácticas sexuales durante el embarazo, alimentación insuficiente, trabajo excesivo y prolongado durante el embarazo, y exceso de ejercicio o movimiento. Los padres también suelen experimentar sentimientos de culpa relacionados con el abandono de sus esposas, falta de atención a las necesidades de estas, causas genéticas o la sensación de "haber hecho algo mal").

Una vez que ha muerto el niño, debe permitírsele a los padres tenerlo en sus brazos si así lo desean, siempre y cuando hayan sido prevenidos acerca de los cambios que pueden presentarse (cambios en el color de la piel y la temperatura, rigidez, etc.).

Además, como parte del proceso del duelo, y para lograr su conclusión, es conveniente disponer algún tipo de ceremonia formal que promueva la exteriorización del dolor y no deje a la familia con la sensación de que el nacimiento y la muerte del niño han sido sucesos sin importancia.

EN CASO DE ABORTOS Y MORTINATOS

Cuando las madres se enfrentan con el nacimiento de un niño muerto, aproximadamente el 50% se reprochan a ellas mismas o echan la culpa a otros, un 25% lo consideran "la voluntad de Dios" y otro 25% evitan pensar en ello. Las reacciones de aflicción suelen ser las típicas.

Con frecuencia las madres suelen avergonzarse, consciente o inconscientemente, por tener la sensación de haber fracaso como mujeres capaces de dar vida a un niño, y se sienten culpables pensando en lo que habrán podido hacer o pensar para que la criatura haya muerto.

Según Lewis, lo que hace que este tipo de muertes sean tan dramáticas y frustrantes es, al menos en parte, la pérdida de lo que podría haber sido, la pérdida de la sensación de futuro.

Como en el caso anterior, se recomienda que los padres, si así lo desean, vean y toquen a la criatura; esto permite facilitar el proceso aflictivo al existir una "persona" tangible por la cual apenarse. Cuando no lo deseen -circunstancia que por lo demás no es extraña o anormal- no hay que dejar que se sientan culpables por su actitud.

Se sugiere también que se ponga nombre a la criatura y se realice algún tipo de ritual sencillo. En la muerte perinatal se frustra la posibilidad de sacarlo en brazos del hospital o de la casa, de alimentarlo, de cuidar su ombligo, de ponerlo al sol, etc. Se tiene además la sensación de que el bebé muerto "tiene hambre", pues la leche materna sigue "bajando" cada 3-4 horas al principio (como un miembro fantasma), a modo de "lactancia fantasma".

¿Qué estrategias sirven para contrarrestar la falta de consideración respecto de la muerte perinatal?

1. Información: crear cultura del dolor perinatal.

2. Ser francos y honestos con lo que se siente.

3. Dar testimonio.

4. Conocer el problema tal cual es (hacer públicas las estadísticas de muerte perinatal).

5. Ser multiplicador.

DUELO EN EL ANCIANO

La vejez, en su aspecto más negativo, ha sido llamada "la estación de las pérdidas": la menor tolerancia a la actividad física y la pérdida de energía le recuerdan al anciano sus pérdidas corporales funcionales; cuando sus amigos o familiares de edad similar enferman o mueren, ello constituye un recuerdo de lo que la edad avanzada puede traer. Por otra parte, la disminución en los ingresos y el declinar en la salud favorecen la percepción del anciano como un "sujeto dependiente".

La reacción de duelo en la época media de la vida se convierte en la primera de una serie de episodios similares que tendrán lugar sucesivamente en la vejez. Verwoerdt habla de la "reacción de duelo involutiva" secundaria al fracaso en la obtención de ideales, la comprensión de la propia transitoriedad, la pérdida de ilusión de progreso perenne y otras desilusiones, así como dificultades biológicas y sociales que emergen durante este período.

Las pérdidas acumuladas (duelo múltiple) son comúnmente vistas en el marco oncológico geriátrico; se puede presentar pérdida del cónyuge por cáncer, seguido de pérdida de la independencia debido a incapacidades físicas para manejarse solo o problemas económicos asociados a la disminución súbita de los ingresos. En estos casos, la pérdida múltiple de varios aspectos de los patrones de vida previos puede conducir a dificultades y enlentecer la recuperación.

Los ancianos están en riesgo potencial para las reacciones de duelo complicado no sólo por su edad, su vulnerabilidad física, el número de pérdidas que ellos experimentan, etc., sino también por su disminuido apoyo social. La resolución exitosa del duelo, como hemos visto, se correlaciona con la reasunción de contactos sociales y el desarrollo de nuevas relaciones interpersonales; sin embargo, el entorno psicosocial del viudo o viuda ancianos puede no proporcionar estas sustituciones sociales.

Varias diferencias entre el duelo de adultos jóvenes y ancianos han sido identificadas; el fundamento fisiológico y psicológico para explicar estas diferencias no ha sido completamente explicado:

La respuesta emocional parece menor que en las personas jóvenes -menor tristeza o culpa consciente, menor aturdimiento inicial y menor presencia de negación- pero hay más síntomas físicos. Stern (1951; cita de Wasylenki, 1989) sugiere que el rasgo más sorprendente del duelo en el anciano es la tendencia a "encausar" material que podría producir conflictos emocionales manifiestos en enfermedad somática, la cual puede representar un autocastigo, un deseo de muerte y/o una identificación con el difunto. Esta tendencia a somatizar las respuestas emocionales es particularmente compleja para el anciano con enfermedad crónica concurrente. A menudo, el inicio o acentuación de una enfermedad empieza en el tiempo del duelo. Después de experimentar la pérdida, el anciano puede sentirse amenazado con más facilidad, y puede adoptar una actitud cognoscitiva consistente en la "anticipación de muchas pérdidas", lo que conduciría a una aceptación temprana de pérdidas futuras cuando estas ocurren; la evitación de nuevas relaciones objetales puede conducir a somatización o incluso a una autoabsorción narcisista, con lo que el olvido de los contactos interpersonales y el progresivo centrarse en sí mismo aumenta el riesgo de pérdida de los contactos sociales útiles.

Hay una mayor tendencia a la idealización del muerto o de la parte/función corporal perdida. Se sugiere que esto puede ser el resultado de años de asociación y de un impacto más grave de la pérdida sobre la integridad social y corporal; consecuentemente, se ha querido relacionar a esto una mayor frecuencia de alucinaciones o ilusiones relacionadas con el muerto, la muerte y el proceso de ir-muriéndose que se aprecia en el anciano.

Existe un mayor grado de hostilidad irracional hacia las personas vivas, especialmente a aquellas que se parecen al difunto. Si bien la hostilidad es común a todos los deudos, en el anciano parece ser mayor, siendo más específica que general.

Mayor tendencia al aislamiento social que en los sujetos jóvenes; el anciano tiende a aislarse y/o abandonarse, y a no continuar con el proceso de adaptación a la pérdida. Para Verwoerdt, el retraimiento representaría una protección contra la posible repetición del episodio doloroso. Por otra parte, la energía necesaria para la adaptación puede ser tan grande que la tarea sea considerada abrumadora y desanime al deudo a continuar el proceso. Además, la incapacidad física de muchos ancianos puede inhibir la reconstrucción de las interacciones sociales.

El logro de las "tareas del duelo" toma más tiempo; esto puede estar en relación con el hecho de que muchos ancianos pueden no haber resuelto completamente una pérdida -no necesariamente de un ser querido- antes de que otra sea esperada. Además, también puede estar relacionado con una disminución (de cualquier origen) en la energía disponible para lograr tales tareas.

El anciano que pasa por un duelo complicado puede exhibir con frecuencia comportamientos manipulativos, coercitivos y de búsqueda de soporte; al contrario, su aislamiento, mutismo y depresión conducen a su abandono y muerte posterior. Para otros, la exacerbación de enfermedades previas y el encamamiento pueden ser los únicos rasgos de un duelo complicado. La importancia de reconocer la aflicción aguda y facilitar el proceso del duelo asienta en la oportunidad de prevenir complicaciones mayores como la desesperanza crónica y/o dependencia incapacitante, y favorecer que la relación entre el anciano y sus cuidadores primarios mantenga una interacción importante, estimulante y mutuamente gratificante.