LA "AFLICCIÓN ANTICIPADA" O "DUELO PRELIMINAR

Al estudiar el duelo de aquellos cuya pérdida es el resultado del cáncer (y probablemente de otras enfermedades crónicas), es fundamental darle una particular atención al período anticipatorio de la aflicción; esto es importante dado que el cuidado del enfermo con cáncer avanzado en el domicilio, hospital, o unidad de cuidados paliativos permite la oportunidad de intervenciones con los miembros de la familia antes de que el paciente muera, lo cual puede tener un impacto a largo plazo en la aflicción de los que tendrán el duelo, si son elaborados y suministrados por miembros del equipo asistencial que conocen el proceso del duelo, el significado de la aflicción anticipada y sus respectivas formas de manifestarse.

La "aflicción anticipada" o "duelo preliminar" se define como el período de tiempo durante el cual -y ante una muerte esperada o que parece altamente probable- el individuo experimenta una serie de sentimientos y emociones semejantes a una aflicción real pero de menor intensidad, como una forma de preparar intelectualmente el duelo real y disminuir así el impacto de la pérdida. Es una forma de retirar lentamente la libido del objeto amado. Como tal, es una respuesta adaptativa a la amenaza de una pérdida real. Es también un período durante el cual el individuo puede intentar la resolución de conflictos previos.

Mientras que para algunos autores la respuesta emocional al duelo real se inicia antes de que el individuo fallezca, para otros la verdadera aflicción (duelo) por la pérdida no empieza hasta que la muerte ha ocurrido.

Diferencias culturales pueden en parte explicar esta discrepancia; para aquellas culturas en las que el "mito del cáncer" persiste (cáncer=muerte), no debe sorprender que la aflicción anticipada se inicio desde el mismo momento del diagnóstico. En otros casos, la incapacidad de la familia para anticipar la aflicción puede tener que ver con una negación de la posibilidad de muerte o a una interpretación errónea de las advertencias.

Algunas circunstancias pueden también alterar la extensión de la respuesta anticipatoria. Cuando el paciente permanece en su domicilio durante la fase terminal de su enfermedad, la familia puede experimentar la realidad de la muerte más íntimamente debido a que ellos participan directamente en su cuidado físico y aprecian los cambios progresivos en el cuerpo del paciente. El cuidado en casa o en una unidad de cuidados paliativos permite también el consejo precoz del duelo por parte del equipo asistencial.

En cualquiera de las circunstancias, el estado avanzado de la enfermedad suele ser el tiempo en que a la familia ya se les ha comunicado la gravedad del pronóstico; por otra parte, hoy día las discusiones acerca de "maniobras heroicas" suelen hacerse con la participación del paciente y su familia. Tales discusiones hacen de la muerte inminente un hecho más real. En algunos casos de enfermedad prolongada o dolor continuo, la muerte es vista racionalmente como un alivio de una angustia intolerable, tanto para el paciente como para la familia.

Cuando el enfermo permanece en el hospital hasta su muerte, gradualmente se da por hecho que ya "no está" físicamente en el contexto domiciliario, facilitándose de esta forma la anticipación de la pérdida.

La participación en el cuidado de un niño con enfermedad terminal parece que ayuda a los padres a afrontar las consecuencias de la enfermedad y muerte posterior, como también el hecho de que ellos tuvieran una estrecha comunicación con su hijo acerca de la realidad de la situación

EL DR. RANDO SEÑALA QUE LOS PADRES QUE PIERDEN UN HIJO TIENEN MENOS DIFICULTADES CUANDO LA PÉRDIDA NO ES REPENTINA Y LA MUERTE POR CÁNCER SE PRODUCE A LOS 6-18 MESES DE ENFERMEDAD.

Quienes son prevenidos con cierta anticipación de que una enfermedad incurable resultará mortal tienen la oportunidad de hacer todo cuanto sea posible en bien del enfermo, evitando así la culpabilidad que puede asociarse con la mala comunicación, relaciones tensas y conducta inadecuada antes de la pérdida; así mismo tendrán tiempo para anticipar cambios en su interacción social y en el desempeño de roles

Los efectos sobre el duelo de la conspiración del silencio durante la fase terminal de la enfermedad requieren sin embargo mayor investigación, si bien una buena comunicación paciente-familia parece asociarse con buenos resultados durante el duelo.

EL DR. GERBER PROPONE QUE LA FAMILIA DE UN ENFERMO MORIBUNDO PUEDE APROVECHAR LA ÚLTIMA FASE A FIN DE PREPARARSE PARA LA PÉRDIDA. ESTE AUTOR AFIRMA QUE "ANTICIPARSE A LA PÉRDIDA PUEDE CONSIDERARSE COMO UN PERÍODO DE ADAPTACIÓN AL PAPEL DE AFECTADO".

La cohesión familiar y la flexibilidad en la adaptación de roles a lo largo del ir-muriéndose, así como su capacidad de adaptación a los inevitables cambios que una enfermedad crónica y avanzada obliga, son elementos importantes que favorecen la presencia de la aflicción anticipada.

En este sentido también cabe destacar -como elemento fundamental de la cohesión familiar- la sincronía de la aflicción anticipada entre los distintos miembros del grupo familiar y su capacidad y confianza de expresar tales sentimientos en el grupo. La presencia de una asincronía en estos sentimientos puede asociarse a resentimiento y culpa durante la fase terminal de la enfermedad y el duelo.

La comunicación mutuamente gratificante entre los miembros de la familia, y entre estos y el enfermo, así como la continuación de las relaciones de apoyo durante la enfermedad avanzada, tienen más probabilidad de facilitar un buen desenlace después de la pérdida.

En opinión de los Doctores Bellack y Siegel, la aflicción anticipada puede ser un fenómeno aún más relevante en casos de pérdidas de individuos ancianos; a medida que el individuo envejece y pierde su salud y capacidad se empiezan a suprimir lentamente los lazos emocionales y a sentir duelo por la pérdida parcial de la persona capaz e importante.

Según estos autores, es importante no olvidar este hecho para no confundirlo con la negación o "falta" de trabajo en ello.

CON BASE EN LOS DATOS DISPONIBLES, PARECE RAZONABLE SUPONER QUE LA AYUDA Y EL APOYO OFRECIDO DURANTE LA ENFERMEDAD TERMINAL PUEDE NO SÓLO MEJORAR LA SITUACIÓN INMEDIATA DEL MORIBUNDO Y SUS FAMILIARES MÁS CERCANOS, SINO QUE PODRÁ DEJAR BENEFICIOS A LARGO PLAZO AL AMORTIGUAR EL IMPACTO DE LA RESPUESTA A LA PÉRDIDA.